Главная Объявления Бланк заявления на предоставление адресной социальной выплаты (АСВ)

Бланк заявления на предоставление адресной социальной выплаты (АСВ)

Приложение № 1

к письму ГКУ РЦС от 5.04.2013 № 35-233

Скачать в формате WORD

Руководителю сектора (группы, отдела)

в ____________________________________________________

(район, город)

Межрайонного филиала ГКУ Республиканский центр субсидий

в ____________________________________________________

(район, город)

от ___________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество заявителя,  на имя которого открыт лицевой счет                     по оплате жилого помещения  и  коммунальных услуг)

проживающего(ей) по адресу: ___________________________

_____________________________________________________ ,

номер телефона: дом. ___________ сот. ____________________

___________________________________ /________________________________

(номер л/счета по оплате ЖКУ,                       (наименование Организации)

открытый на имя заявителя)

__________________________________/ _________________________________

(номер л/счета по оплате ЖКУ,                       (наименование Организации)

открытый на имя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении адресной социальной выплаты (АСВ)

Прошу предоставить адресную социальную выплату в связи с превышением роста тарифов на коммунальные услуги (холодное и горячее водоснабжение, водоотведение,  тепловая энергия):

1. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность

 

Дата выдачи

 

Серия, номер документа

 

Дата рождения

 

Кем выдан

 

Место рождения

 

2. К заявлению прилагаю следующие копии документов:

№ п/п

Наименование копий документов

Количество шт.

1

Копия паспорта  гражданина  Российской Федерации (свидетельство о рождении)

 

2

Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства

 

 

ИТОГО:

 

3. Начисленную сумму АСВ прошу перечислять на мой лицевой счет №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

открытый на территории Республики Башкортостан в ___________________________________

(наименование банка, № отделения, филиала)

«___» _________  20__ г.              __________________________               ____________________,

(подпись заявителя, законного представителя,                                         (Ф.И.О.)

доверенного лица)

действующего в интересах несовершеннолетнего ребенка (подопечного) ___________________

 

_________________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего ребенка, подопечного)

 

на основании паспорта (удостоверения об опеке)________________________________________,

(номер, дата выдачи документа)

действующего на основании доверенности от ____________  № _______________________

Заявление и другие документы от гр. ___________________________________________________

(Ф.И.О.)

принял в количестве _____ шт. регистрационный номер______ дата: «___» _________  20__ г.

 

дело сформировано: __________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Дело проверено:

Дата: «___» _________  20__ г.    ___________________                      __________________________

(подпись должностного лица                                                                        (Ф. И. О.)

или руководителя  уполномоченного органа)

(см. оборот)

 

 

(оборотная сторона заявления)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

 

Я, ____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

согласен (на) на   обработку моих   персональных   данных структурным подразделением ГКУ Республиканский центр субсидий в _______________________________________________________________________________ ,

(районе, городе)

кредитными организациями, организациями, осуществляющими начисление гражданам платы за коммунальные услуги, а также иными организациями  с целью предоставления адресной социальной выплаты в следующем объеме:

  1. фамилия, имя, отчество;
  2. дата рождения;
  3. адрес места жительства;
  4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
  5. информация о выплаченных суммах адресной социальной выплаты;
  6. номер счета по вкладу (счет банковской карты);
  7. номер лицевого счета по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;
  8. иные сведения, имеющиеся в документах находящихся в личном (учетном) деле.

Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных,  в том числе с участием третьей стороны и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних).

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления  на срок: бессрочно.

Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г.                      № 152-ФЗ «О персональных данных» посредством направления мною письменного уведомления      
в структурное подразделение ГКУ Республиканский центр субсидий в  ______________________________________________ не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.

(районе, городе)

 

«_______»___________20___г.   ___________________/____________________________/

подпись заявителя                              расшифровка подписи

 

Обновлено (04.02.2014 06:20)